Home

Ja ik wens lid te worden van de CIB-Liga

Ik stort vandaag nog € 17 (Nederland: € 25) op rekeningnr 789-5452561-15 met vermelding van "Lidmaatschap + je naam "

Naam: Voornaam
Straat: Nr.:
Gemeente: Postcode:
Provincie: E-mail
Telefoon: Fax
Geboortedatum:    

Ik ben vooral geïnteresseerd in volgende CIB
Lupus
Sclerodermie
Poly- en Dermatomyositis

Sjögren
Vasculitis
MCTD


Alle gegevens worden bewaard in een databank en worden niet aan derden doorgegeven