Essentiële cryoglobulinemie

Rubriek: Medisch - Vasculitis
Diane Thora
Bron: www.slz.nl

Cryoglobulinemie (een vorm van vasculitis) gaat gepaard met vasculitisachtige verschijnselen zoals purpura, gewrichtspijn, perifere neuropathie, glomerulonefritis, acrocyanose (blauwkleuring) en gangreen (koudvuur).
Cryoglobulinemie wordt gezien bij:

• aandoeningen van het lymfesysteem(Waldenström, Kahler, non-Hodgkin lymfoom);
• systeemziekten (SLE, sclerodermie, RA, Sjögren);
• chronische infecties (subacute bacteriële endocarditis, ziekte van Lyme, HIV);
• leverziekten (hepatitis B, C, auto-immuun hepatitis en levercirrose).

Als geen onderliggende aandoening kan worden aangetoond, is er sprake van primaire of essentiële cryoglobulinemie.

Indeling

• Type I komt vooral voor bij lymfeaandoeningen. De monoklonale (van een en dezelfde kloon) immuniteitseiwitten (globulinen) hebben geen reumafactor (RF). De immunoglobulinen worden geproduceerd door de B-lymfocyten. Monoclonale antilichamen zijn eiwitten die andere unieke eiwitten herkennen en eraan binden. Het cryoglobuline gehalte is vaak hoog In 30% van de gevallen gaat het bij type I om een essentiële cryoglobulinemie.
  
  
• Bij type II worden verschillende eiwitten aangetroffen (zowel mono- als polyklonale eiwitten, d.w.z. dat immunologische reacties opgewekt worden ter bestrijding van een brede waaier van vreemde antigenen). De monoklonale immunoglobulines bezitten een reumafactor.
  
  
• Bij type III is geen monoklonaal immunoglobuline aantoonbaar. Het cryoglobuline bestaat uitsluitend uit polyklonale immuunglobulinen waarbij een van de componenten een sterke RF-activiteit heeft tegen de andere polyklonale immuunglobulinen.

Het onderscheidt tussen die verschillende typen wordt gemaakt door immunofixatie en is van belang omdat zij een verschillende klinische presentatie kunnen geven (tabel 1).

Tabel 1

Klinisch beeld

De drie typen vertonen overlappingen. In het algemeen gaat type I met minder vasculitisachtige symptomen gepaard en staan vooral symptomen zoals acrocyanose en gangreen op de voorgrond. Bij type II en III zijn vooral de vasculitisverschijnselen aanwezig (zie tabel 1).

• De organen die het vaakst zijn aangetast zijn de huid, perifere zenuwen, nieren en lever.
  
  
• Purpura (puntvormige bloedingen) is het meest voorkomende huidsymptoom.
  
  
• Van de neurologische symptomen komt vooral de perifere neuropathie voor. Dat is een aandoening in de zenuwen buiten het centrale zenuwstelsel, die begint met een brandende pijn en een tintelend gevoel in de voeten en vingertoppen (sensorische of gevoelsneuropathie). Vervolgens kan de aandoening zich uitbreiden naar de zenuwen die andere delen van het lichaam bedienen, bijv. inwendige organen en later kan spierzwakte van armen en benen (motorische neuropathie) ontstaan.
  
  
• Nierschade treedt het meest frequent op bij de type II en bestaat uit glomerulonefritis (nierfilterontsteking) met bloed en eiwitten in de urine.
  
  
• Leverfunctiestoornissen en levercirrose wordt bij veel patiënten beschreven. In de meeste gevallen is dat het gevolg van chronisch leverlijden door hepatitis B, C, alcoholische of auto-immuun hepatitis.
  
  
• Soms, zelfs uitzonderlijk, wordt vasculitis gevonden in andere organen bijv. hart, slokdarm, longen en centraal zenuwstelsel.

Figuur 1 en 2
Beelden van een patiënt met cryoglobulinemie en vasculitis aan de onderbenen en voeten; naast acrocyanose (blauwverkleuring) zijn er witte, ischemsche (bloedloos) plekken aan de tenen en de voetzolen; beide kleine tenen vertonen ulcera.

Associatie met hepatitis C

Cryoglobulinemie heeft een zeer sterke associatie met hepatitis C. Soms worden ook andere leverziekten geassocieerd met cryoglobulinemie. Cryoglobulinen konden worden aangetoond bij patiënten met alcoholische hepatitis (32%), auto-immuun hepatitis (40%) en levercirrose (45%). Studies in Zuid-Europa lieten zien dat van de patiënten met essentiële cryoglobulinemie 80-90% besmet is met hepatitis C. In een vergelijkbare studie in Noord-Europa werd een percentage van 44% gevonden. Hepatitis C speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in het ontstaan van de ziekte.

Laboratoriumbepalingen bij cryoglobulinemie

Het woord 'cryoglobulinen' is een verzamelnaam voor een groep serumeiwitten die neerslaan bij lage temperatuur (0-4 °C) en meestal weer oplossen bij opwarmen tot 37 °C. Ze bestaan voornamelijk uit immunoglobulinen.

Wat betreft de immunoglobulinen kan men de cryoglobulinen in bovenvermelde 3 typen verdelen:

• Type 1: het neergeslagen immunoglobuline is monoklonaal. Dat wordt vooral gezien bij de ziekte van Kahler en de ziekte van Waldenström.
  
  
• Type 2: de cryoneerslag bevat naast een monoklonaal immunoglobuline (meestal IgM) ook polyklonale immunoglobulinen (meestal IgG). Dat type wordt ook gezien bij patiënten met auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis en SLE.
  
  
• Type 3: het cryoprecipitaat bevat alleen polyklonale immunoglobulinen. Een dergelijk type cryoglobuline wordt vooral gezien bij patiënten met immuuncomplexziekten.

Het vaststellen van de aanwezigheid van cryoglobulinen is heel eenvoudig en kan in ieder ziekenhuis worden verricht. Het bloed moet worden opgevangen in een verwarmde buis en gedurende 30-60 minuten bij 37 °C te stollen gezet. Hierna wordt de buis snel gecentrifugeerd bij kamertemperatuur (nog beter is bij 37 °C), waarna onmiddellijk het serum van de bloedkoek wordt gescheiden. Indien cryoglobulinen aangetoond worden, is het van belang de samenstelling van het cryoglobulinenprecipitaat te analyseren, bijvoorbeeld door middel van immunofixatie.

Immunofixatie heeft tot doel na te gaan of een abnormale eiwitband, vastgesteld door eiwitelektroforese, bestaat uit een monoclonaal immunoglobuline, ook paraproteïne of M-proteïne genoemd. Zodra de diagnose van paraproteïnemie is gesteld, rijst het probleem van de differentiële diagnose.

De behandeling

De behandeling van milde cryoglobulinemie bestaat uit preventieve maatregelen (voorkomen van blootstelling aan koude), pijnstilling met NSAID’s en lage dosis steroïden. Bij ernstigere vormen die gepaard gaan met glomerulonefritis, neuropathie en systemische vasculitis was tot voor kort plasmaferese in combinatie met immunosuppressieve therapie de standaard therapie. De immunosuppressieve therapie kan bestaan uit: prednison, methylprednisolon, chloorambucil of Endoxan®.

Recent is duidelijk geworden dat bij mixed cryoglobulinemie (type II) hepatitis C een belangrijke ziekteverwekkende rol speelt. Bij die groep patiënten bestaat juist een contra-indicatie voor immunosuppressie. Om deze reden zijn verscheidene studies verricht naar het effect van interferon-alfa op cryoglobulinemie. De studies laten een gemiddelde respons zien van 60-80% waarbij verbetering wordt gezien van de purpura, gewrichtspijn en de nierfunctie. De neurologische symptomen bleken nauwelijks omkeerbaar. Vrijwel alle studies laten helaas een snelle terugval zien na het staken van de interferon-alfa. Over het effect van Ribavirine® is nog weinig bekend. Ribavirine® remt de vermenigvuldiging van veel virustypes, er werd al (maar nog onvoldoende) aangetoond dat de combinatie Ribavirine® en interferon alfa waarschijnlijk een effectievere behandeling is dan alleen interferon alfa.

Terug naar Artikels