Klinische en labbevindingen bij de ziekte van Behçet

Rubriek: Medisch - Vasculitis
Verslag van het elfde Internationale Congres over de ziekte van Behçet, 27 - 31 Oktober 2004

Orale aften

Een studie van het VK vergeleek de aard, plaats en de frequentie van orale aften tussen steeds terugkomende aphthous stomatitis (ROU) en de ziekte van Behçet. "Aphthosis" of "Recurrent Oral Ulcers” (ROU) hebben dezelfde start met aften in de mond. De wetenschap kan heel wat opsteken over Behçet door ROU grondig te bestuderen. ROU is namelijk gemakkelijk te bestuderen omdat heel veel mensen dit hebben. Praktisch iedereen krijgt bacteriebesmettingen in het bloed langs ontstekingen rond de tanden. De meeste mensen zijn daartegen immuun: bij hen geeft dat geen enkel ziektesymptoom. Velen krijgen ROU en daarmee houdt het op. De onderzoekers vonden dat in vergelijking met ROU, Behçetpatiënten meer ernstige orale aften met een langere helingstijd (meer dan een week) hadden.

Huidletsels

Het was niet mogelijk om op klinische gronden de papulopustulaire letsels (acnéachtige irritatiereacties) van Behçet te onderscheiden van niet specifieke folliculaire letsels (een follikel is een zakje of blaasvormige verhevenheid in een weefsel). Histopathologisch (onderzoek van weefsel) werd een perivasculaire (rondom het bloedvat) infiltratie of leukocytoclastische vasculitis vastgesteld die prominenter aanwezig was bij patiënten met de ziekte van Behçet. Onderzoek van erythema nodosum achtige letsels, die gewoonlijk gezien worden bij patiënten met flebitis, versterkte de stelling dat het niet gemakkelijk is om deze te onderscheiden van oppervlakkige thromboflebitis.

Een Iraakse groep meldde een uitzonderlijk hoge frequentie van epididymo-orchitis (ontsteking van de bijbal) tijdens de ziekte (39%) hoewel verwijzingsbias (fouten) een waarschijnlijkheid was. Gedurende de laatste twee decennia was er in een Iraanse onderzoeksgroep een daling van 72% naar 33% vastgesteld voor wat betreft de positieve reactie op de “pathergytest” (huidpriktest).

Oogletsels

Een Turkse groep rapporteerde dat neovascularisatie van de optische schijf (de plaats waar de optische zenuw het oog verlaat) een belangrijke maar vaak veronachtzaamde complicatie van oculaire betrokkenheid van Behçet was. Zij stelden Interferon-a2 voor als product van eerste keuze voor behandeling. Bij neovascularisatie ontstaan nieuwe bloedvaten die er oorspronkelijk niet waren en er ook niet horen. Soms lekken deze bloedvaatjes en gaan bloeden.

Problemen met het hart

Twee studies evalueerden de linker ventriculaire (linker hartkamer) functie en de diastolische functie (het vermogen zich te ontspannen en te vullen) van het hart. De eerste studie, die weefsel Doppler beeldvorming als methode hanteerde, vond geen abnormaliteiten in diastolische vulling, terwijl de tweede studie met de zelfde techniek een significante graad van stoornis vond. Doppler apparatuur is gebaseerd op het Doppler effect (geluidsgolven), wat de gebruiker in staat stelt om te luisteren naar bewegende deeltjes in het vatenstelsel van het lichaam. Hierdoor krijgt de gebruiker gedetailleerde informatie over de bloedstroom-snelheid en -profiel.

Gehoorproblemen

Vier studies evalueerden gehoorverlies. Drie van hen meldden sensorineuraal verlies van het gehoor en één onderzoek beweerde dat er geen stoornis in gehoor was en dat de functies van het slakkenhuis werden gespaard. Het gehoorverlies door een binnenooraantasting of het centraal auditief systeem, wordt perceptief of sensorineuraal verlies genoemd.

Atopie

Atopie is een persoonlijke en/of familiale neiging om, meestal op de kinderleeftijd of tijdens de puberteit, gesensibiliseerd te raken en IgE-antistoffen te maken ten gevolge van een normale blootstelling aan allergenen, meestal eiwitten. De aanduidingen "atopie" en "atopisch" zouden alleen gebruikt moeten worden om de genetische aanleg aan te duiden die gekenmerkt wordt door de aanmaak van IgE tegen allergenen die algemeen voorkomen in de omgeving waar iedereen in principe in gelijke mate aan blootgesteld wordt, maar waartegen de meerderheid der personen niet meer dan een kortdurende IgE-respons vertoont. Atopie, waarvan wordt verondersteld dat deze de patiënt tegen Th1-cel bemiddelde ziekten beschermt, werd onderzocht in twee studies. Geen van beide vond een significant verschil in frequentie tussen de Behçetpatiënten en de controles.

Comorbiditeit

Een Koreaanse groep vond 11 vrouwelijke patiënten met coëxistente auto-immune ziekten waarvan er 5 het syndroom van Sjögren hadden. Coëxistentie betekent letterlijk 'het naast elkaar bestaan'.

Verband met zwangerschap

Twee retrospectieve studies onderzochten het verband met zwangerschap. De eerste beweerde dat de ziekteactiviteit in een groep patiënten tijdens de post-partum periode (na (post) de bevalling (partus)) steeg, terwijl de tweede aantoonde dat zwangerschap geen schadelijk effect op het ziekteverloop heeft en dat de ziekte zelfs kan verbeteren. Nochtans waren zwangerschapscomplicaties, keizersnede en miskramen frequenter aanwezig bij Behçetpatiënten.

Labomaten

Twee studies suggereerden dat serum IL-8 niveaus geen betrouwbare maat van ziekteactiviteit zijn. De anti saccharomyces cerevisiae (ASCA) antilichamen d.i. antistoffen tegen bakkers- en biergist, waren negatief in 98% van patiënten en waren niet positief bij eerste graadverwanten van een andere groep patiënten.

Vasculaire betrokkenheid en trombofilie

Dorian Haskard van het VK gaf een lezing over endotheliale dysfunctie. Endotheel is de bekleding van de binnenkant van bloedvaten. Gezond endotheel voorkomt spontane stolling van bloed in het vat, reguleert de doorlaatbaarheid voor eiwitten en houdt het bloedvat open. Als het endotheel slecht functioneert, zogenaamde endotheliale dysfunctie, treden activatie van de bloedstolling, lekkage van eiwitten uit het bloedvat en samentrekking van het bloedvat op. Haskard benadrukte het belang van stoornissen in bloedvatontspanning. Hij stelde voor om het vermogen tot vasculaire ontspanning als maat te nemen van globale endotheliale dysfunctie. Het endotheel speelt een hoofdrol in de regulatie van de tonus. Endotheliale dysfunctie zou het gevolg zijn van oxidatieve stress. Oxidatieve stress is het gevolg van een verstoorde balans tussen oxidanten en anti-oxidanten. Oxidanten zijn moleculen die zeer reactief en potentieel schadelijk zijn voor weefsels. Oxidanten in het menselijk lichaam zijn vaak ontstaan uit zuurstof en ontstekingsprocessen. Hij legde ook gegevens voor die het verband aantoonden tussen endotheliale celantilichamen, lokale leukocytrekrutering bij plaatsen van vasculaire endotheliale celactivering en weefselverwonding.

Tot slot behandelde hij de zgn. “upregulatie” (opschroeven) van factor DAF, Decay (verval) Accelerating (versnellende) Factor (CD55). Menselijke cellen beschikken over oppervlaktemoleculen die complementreacties verhinderen, onder andere DAF, een celbeschermend proteïne in vasculitiden. “Upregulatie” betekent een toename van het aantal receptoren op de oppervlakte van “doelcellen”. Hij vermeldde de rol van statines in het veroorzaken van deze upregulatie en hun potentiële rollen in de behandeling van vasculaire ontsteking. Statines laten tal van niet-lipidenverlagende effecten zien.

Zij stimuleren de endotheelfunctie door upregulatie, zijn ontstekingsremmend en induceren vasculaire structuren, ofwel endogenese. Het blijkt dat bij met statines behandelde cellen ten opzichte van controlecellen, meer cellen in de endotheellaag differentiëren.

Een studie toonde aan dat de chronische vaatproblemen ernstige socio-economische en fysieke invloeden op patiënten hebben. Een Turkse groep beweerde dat de medische behandeling van het Budd-Chiari syndroom (syndroom waarbij de bloedafvoer vanuit de lever wordt belemmerd) gunstig verloopt, hoewel de aard van de behandeling niet werd gespecificeerd. Een Franse studie toonde aan dat aantasting van de slagaders bij 9,5% van de patiënten geassocieerd was met trombose in aders. De letsels waren veelvoudig bij 22 patiënten en 65% kenden terugvallen. Een Griekse studie toonde aan dat corticosteroïden systemische slagaderlijke verharding verminderden.

Twee abstracts stelden dat de vervormbaarheid van erytrocyten (rode bloedcellen) een belangrijke rol in de neiging tot trombose had. Verscheidene andere onderzoekers vermeldden het belang van hyperhomocysteinemie, verhoogde plaatjereactiviteit, afgenomen NO-productie (nitride oxyde) en verhoogde lipoproteïne A niveaus. Homocysteïne is een lichaamseigen stof die bij de stofwisseling van het noodzakelijke aminozuur methionine geproduceerd wordt. Onder normale omstandigheden gesproken wordt het geproduceerde homocysteïne weer omgevormd of afgebroken zodat de hoeveelheid in het lichaam niet toeneemt. Hyperhomocysteinemie is een verhoging van het homocysteïne-gehalte.

Neurologische betrokkenheid

Er waren drie plenaire lezingen over neurologische betrokkenheid. De eerste ging over de histopathologie van de centraal zenuwstelselletsels. Prof. Hirohata van Japan toonde aan dat de actieve neurologische betrokkenheid met de perivasculaire infiltratie van de lymfocyten van CD45+RO T, CD68 + monocyten met weinig CD20 + van B lymfocyten werd geassocieerd. De meeste neuronen ondergingen apoptose (natuurlijke celdood). Klinisch inactieve letsels vertoonden atrofie (afsterven) en isomorfe gliosis (verdichting van het gliaweefsel, een soort bindweefsel van de hersenen).

De tweede lezing ging over hoofdpijn. Prof. Siva van Istanboel toonde aan dat hoofdpijn zowel bij patiënten met als zonder neurologische betrokkenheid zeer veel voorkwam. De meeste episoden gingen niet gepaard met organische letsels. Een niet-structurele vorm van migrainehoofdpijn, die gepaard ging met verergering van de ziekte, was opvallend vaak aanwezig. De derde lezing betrof de etiopathogenese van neurologische betrokkenheid. De groep van Saruhan Direskeneli toonde aan dat de antilichamen tegen “heat shock protein 65” en “aß-crystallin” en hoge niveaus van CXCL10, CXCL8 prominent aanwezig waren in de cerebro-spinale vloeistoffen (ruggenmergpunctie) van patiënten met neuro-Behcet. Beperkte aantallen oligoclonale IgG banden (bepaald type antistoffen) met van multiple sclerose verschillende patronen, werden ook waargenomen.

Een Franse studie evalueerde de neuro-oogmanifestaties en rapporteerde dat deze reeds zouden kunnen worden waargenomen voor de diagnose van de ziekte van Behçet. Diplopie (dubbelzien), 6de en 3de hoofdzenuwverlammingen en optische neuritis (oogzenuwontstekingen) waren veel voorkomende ziekteuitingen.

Een studie onderzocht het verband tussen het gebruik van cyclosporine (Neoral®) en neurologische betrokkenheid. Ze toonde aan dat de incidentie van nieuwe beginnende neurologische aantasting beduidend hoger was bij patiënten die met cyclosporine A behandeld werden, in vergelijking met andere medicijnen. Patiënten met de ziekte van Behçet vertoonden meer "frontale" cognitieve dysfunctie in vergelijking met patiënten die lijden aan multiple sclerose.

Prognose

Een onderzoek van "stille" neurologische betrokkenheid (niet specifieke hoofdpijn bij aanvankelijke presentatie, met abnormale neurologische bevindingen bij klinisch onderzoek) toonde aan dat zij een tendens hadden om te evolueren tot openlijke neurologische aanvallen gedurende follow-up. Mortaliteit (sterfte) en disabiliteit waren echter geringer dan bij patiënten met klassieke neuro-Behçet. Sommigen van hen hadden pathologische MRI bevindingen vóór de aanvallen. Een studie over het verloop op lange termijn van diepe adertrombose gaf aan dat het risico op terugval vooral hoog lag bij mannen met procoagulant polymorfisme. De frequentie van post-trombotisch syndroom (PTS) was 22 % en werd hoofdzakelijk gezien bij patiënten die een terugval hadden. Immunosuppressieve medicamenten hadden een gunstig effect op de preventie van deze terugval en op het verminderen van de ontwikkeling van PTS.

Bij vergelijking van de mortaliteit en de morbiditeit van de cohort van 1990-91 van volwassen patiënten met de cohort van 1977-1983 in het zelfde centrum, zag men dat de prognose van oog- en vasculaire aantasting gunstiger was in de nieuwe cohort, hoewel er geen verandering in het totale mortaliteitsindex was. De prognose van longslagaderaneurysma’s was ook beter vergeleken met twintig jaar geleden. Waarschijnlijk is dit te wijten aan een vroegere diagnose en verlengde behandeling met cyclophosphamide (Endoxan®) en cortisone.

Kinderen

De frequentie van kinderen met de ziekte van Behçet was 0,2 % in Istanboel. Jongens waren ernstiger ziek dan meisjes, te vergelijken met de uiting van de aandoening bij volwassenen. Er was een 8 % mortaliteit bij de jongens en de belangrijkste doodsoorzaken hier waren longslagaderaneurysma's (uitstulpingen), Budd-Chiari syndroom , zelfmoord en longontsteking. Genitale aften, papulopustulaire letsels, erythema nodosum en artritis kwamen bij kinderen minder voor in vergelijking met volwassenen.

Terug naar Artikels