Hoofdpijn en aangezichtspijn

Rubriek: Medisch - Lupus
Op 16 februari 2002 gaf dokter Luc F. De Waele, diensthoofd neurochirurgie AZ Sint-Lucas Gent, een voordracht in Brugge. Het verslag werd bewerkt door D. Thora, psychologe.

Hoofdpijn

Hoofdpijnklachten zijn frequent voorkomende aandoeningen. Bij het stellen van de juiste diagnose moeten een aantal factoren worden nagegaan:

• In welke mate is deze hoofdpijn familiaal aanwezig, en op welke leeftijd is ze begonnen?
• Zijn er in de voorgeschiedenis van de patiënt oorzakelijke factoren, zoals een ongeval, infecties (sinussen, hersenvliesontsteking), medicatiegebruik (de pil) of druggebruik?
• Hoe is deze hoofdpijn begonnen: zeer acuut en plots, of zeer langzaam toenemend.
• Wat is de frequentie van het optreden van de hoofdpijn? Is dat aanvalsgewijze, éénmaal of meerdere malen per dag, per week of per maand, en hoe lang duren de aanvallen?
• Waar is de pijn gelokaliseerd: eenzijdig of over het ganse hoofd?

Het type hoofdpijn kan door de patiënt zelf nauwkeurig worden beschreven. We onderscheiden:

• vasculaire (wat de bloedvaten betreft) hoofdpijn;
• spanningshoofdpijn (tension headache);
• tractie- en inflammatoire hoofdpijn, waaronder de neuralgie (zenuwpijn) en aangezichtspijn zich lokaliseert.

1. Vasculaire hoofdpijn (migraine)

Wat precies migraine veroorzaakt, is nog altijd niet duidelijk. De term vasculair duidt op veranderingen van de hersendoorbloeding en op abnormaal gedrag van de bloedplaatjes.

Over het algemeen is migraine een familiaal voorkomend verschijnsel (75 %). Meestal gaat het om jongere vrouwen met bloedgroep A in de leeftijdscategorie van 5 tot 40 jaar. Deze hoofdpijn is o.a. beïnvloed door hormonale factoren, de menstruele cyclus, het pilgebruik en ook door stress (werk, gezin) en voeding. Meestal begint deze hoofdpijn al in de vroege puberteit. De aanvallen manifesteren zich meestal één tot meerdere malen per dag, soms meerdere malen per week. Ze kennen een wisselende duur: van 4 uur tot 24 uur, soms ook langer. In dat geval spreekt men dan van een "status migrainosus", d.i. een toestand van doorlopende aanvallen van migraine .

De migraine is gekarakteriseerd door het voorkomen van prodromi (voortekenen). Deze zijn wisselend van karakter zoals: lusteloosheid, agressie, hongergevoel, duizeligheid, buikpijn, slaperigheid, blinde spots, schemerlichten, dubbelzien, e.a. Na deze voortekenen volgt dan de echte migraineaanval, die zich meestal aan één helft van het hoofd lokaliseert en vrij kloppend van karakter is.

Er zijn verschillende vormen van migraine

Bij bepaalde varianten van migraine treden verschijnselen op van meer neurologische aard.

• oftalmoplegische migraine is een vorm waarbij het bovenste ooglid omlaag hangt. De hoofdpijn zit aan dezelfde kant van het ooglid dat is aangedaan. Door een soort verlamming van de oogspieren is ook dubbelzicht mogelijk. (oftalmo = wat het oog betreft en plegie = verlamming)
  
  
• hemiplegische migraine met o.a. spraakstoornissen, verwardheid en zelfs verlammingsverschijnselen aan één lichaamshelft. (hemi = half, eenzijdig en plegie = verlamming)
  
  
• basilaire (in het achterhoofd) arteriële (betreffende de slagader of ader) migraine is een vorm van migraine die ook nogal eens bij kinderen voorkomt. Kenmerkend is een verlies van gezichtsvermogen dat optreedt nog vóór de hoofdpijn begint. De symptomen zijn visuele hallucinaties van flikkerende sterretjes, vormloze lichtflitsen of dansende geometrische patronen en mozaïekbeelden. Ook andere sensorische (zintuiglijke) symptomen zoals een kriebelig gevoel en tintelingen kunnen voorkomen. Duizeligheid, oorsuizing, bewustzijnvermindering en spraakstoornissen (afasie) worden ook vermeld.

Bepaalde triggers kunnen een aanval uitlokken. Meestal gaat het om een opeenstapeling van elementen. Dat kunnen zowel omgevings-, lichamelijke als psychische factoren zijn. Zo neemt migraine bij vrouwen vóór de menstruatie toe en vermindert ze tijdens de zwangerschap. Ook voedingswaren als chocolade, Franse kazen en alcohol (rode wijn, portwijn) kunnen een rol spelen. Veranderingen van levenswijze, licht, geuren en lawaai, lichamelijke en psychische stress, seksuele problemen, onregelmatige slaap enz kunnen ook aanvallen uitlokken.

Behandeling van klassieke migraine

De behandeling van migraine is tweeledig; preventief (om te voorkomen) en curatief (behandelend). Preventieve interventies zijn vooral: voeding aanpassen, stresssituatie trachten te vermijden, pilgebruik stopzetten, medicatie herevalueren enz Ook de behandeling zelf is eerder gericht op het voorkomen van de aanval. Het veelgebruikte middel ergotamine (bijv. Cafergot) werkt in op de bloedvaten en op onder meer de serotoninereceptoren. Daardoor wordt een migraineaanval afgebroken. Receptoren zijn speciale grote eiwitmoleculen die de neurotransmitters (chemische boodschapstoffen die de communicatie tussen zenuwcellen verzorgen) omsluiten. Elke receptor sluit een specifieke transmitter in om zo een schakel te vormen in het signaaldoorgevingsproces. Serotonine speelt zo bijv. een rol bij de gemoedsstemming (later in deze tekst volgt meer uitleg over serotonine).

Niet selectieve bètablokkers kunnen ook worden aangewend, waarvoor uiteraard een arts geraadpleegd moet worden. Migraineaanvallen hoeven niet altijd met zware middelen aangepakt te worden. Naast het innemen van een antibraakmiddel en een pijnstiller (NSAID zoals Nurofen) is rust een essentieel onderdeel van de behandeling. Patiënten die tijdens een aanval kunnen slapen, maken het merkbaar veel beter.

Varianten van migraine

1. Clusterhoofdpijn of clustermigraine

   In tegenstelling tot de klassieke migraine komt deze vorm van hoofdpijn in 90 % van de gevallen voor bij mannen. Het is eveneens een vasculaire hoofdpijn die aanvangt op de leeftijd van 20 tot 30 jaar. Typisch bij clusterhoofdpijn is de chronologie, d.w.z. dat de aandoening zijn eigen ritme heeft: elke aanval is zo goed als identiek aan de vorige. De aanvallen (clusters) hebben een voorkeur voor de vroege, nachtelijke uren, tussen middernacht en twee uur, in een frequentie van 1 tot 3 maal per nacht. Ook deze aanvallen zijn wisselend van duur, variërend van 15 minuten tot 3 uur.

   Bij het merendeel van de clusterhoofdpijnpatiënten is de aandoening acuut en episodisch, d.w.z. de hoofdpijn treedt gedurende een aantal weken op en is dan weer voor een periode weg. Bij 15 % van de mensen met clusterhoofdpijn is de hoofdpijn chronisch. Zij hebben dagelijks of bijna dagelijks hoofdpijn, zonder hoofdpijnvrije perioden.

   Sommige mensen hebben vanaf de eerste verschijnselen chronische clusterhoofdpijn. Anderen beginnen met episodische clusterhoofdpijn die later chronisch wordt. De aanvallen kunnen dus met andere woorden weken tot maanden aanhouden. Ze worden beschreven als een scherpe, borende tot kloppende pijn rondom één oog, met uitstralingen over één schedelhelft. De pijn wordt als extreem heftig ervaren en kan tot zelfmoord leiden. Sommigen spreken van de ergste vorm van pijn. Vaak gaat de aanval gepaard met neusloop, tranen, rood worden van het oog, zweet en flush op één helft van het hoofd. (Flush = Engels voor blozen; flushingsyndroom is het optreden van vochtophoping en vlekkerige, rode en blauwachtige verkleuring in de huid). Vooral na alcohol- en nicotinegebruik kunnen deze symptomen toenemen. De diagnose wordt vooral gesteld op basis van het verhaal dat door de patiënt wordt verteld.

   De behandeling van clusterhoofdpijn is gebaseerd op de vermijding van uitlokkende factoren en op de behandeling van de aanvallen. In een aanvalsperiode mag beslist geen alcohol gebruikt worden. Zelfs de kleinste hoeveelheid alcohol kan binnen een half uur een vreselijke hoofdpijnaanval uitlokken. Ook het doen van kleine dutjes overdag moet vermeden worden. Alcohol en dutjes zijn de twee uitlokkers die een aanval provoceren. Gedurende een hoofdpijnvrije periode zijn het geen uitlokkers. Om aanvallen van clusterhoofdpijn te voorkomen zijn er vier medicamenten effectief gebleken, die apart of in combinatie gebruikt kunnen worden. Als het ene medicijn niet blijkt te helpen, kan een alternatief geprobeerd worden of eventueel een combinatie. De medicinale behandeling kan uiteraard enkel na raadpleging van een arts. Onderstaande middelen worden dus voorgeschreven om clusterhoofdpijn te voorkomen en niet zozeer om te behandelen.

   De vier belangrijkste zijn

   1. Methysergide
      De merknaam van methysergide is Deseril, een relatief oud middel dat vaak niet goed verdragen wordt en daardoor niet geschikt is bij chronische clusterhoofdpijn. Bij langdurig gebruik zijn er vervelende bijwerkingen, zoals de groei van extra bindweefsel in buik, hart of longen.
      
      
   2. Verapamil
      De merknaam van verapamil is Isoptine, een middel dat gewoonlijk wordt voorgeschreven ter behandeling van hoge bloeddruk. De bijwerkingen zijn minimaal, in de meeste gevallen is er slechts sprake van een lichte constipatie.
      
      
   3. Prednison
      Prednison is een corticoïd dat bij kortdurend gebruik goed verdragen wordt, maar bij een gebruik langer dan 3 weken heel wat bijwerkingen (slapeloosheid, stemmingswisselingen, maagklachten) heeft. Na 4 weken is er gewichtstoename, vochtophoping in het lichaam, hoge bloeddruk, enz. Het werkt zeer snel, vaak zelfs al op de dag dat met de inname begonnen wordt.
      
      
   4. Lithium
      Lithium is een middel dat gebruikt wordt voor de behandeling van manisch-depressieve psychosen. Het is een zeer effectief middel. Het kan echter aanleiding geven tot maag- en darmklachten of tremor (hevig trillen). Aan de hand van regelmatige bloedspiegelmetingen kan de arts controleren of de dosering niet te hoog is.

   Alle genoemde medicijnen kunnen onder controle van een arts in combinatie gebruikt worden. Om bij een aanval van clusterhoofdpijn de pijn te bestrijden, kan zuurstof of Sumatriptan (Imigran) gegeven worden. Sumatriptan vernauwt de bloedvaten in de hersenen en remt de afgifte van stoffen die ontstekingen kunnen veroorzaken. Voor de behandeling van clusterhoofdpijn worden injecties met Sumatriptan voorgeschreven omdat tabletten te langzaam werken.

2. Paroxysmale hemicranie

   Er is een aandoening die op clusterhoofdpijn lijkt, maar die door de verschillen in frequentie van optreden en in de duur van de aanval er een variant van is, de zgn. proximale hemicranie. Proximale (in aanvallen optredend) hemicranie (aan één zijde van de schedel) is eveneens een vasculaire hoofdpijn die vooral bij vrouwen voorkomt en 's nachts optreedt. De aanvallen zijn korter van duur, zo'n 15 à 20 minuten en kunnen tot 10 à 30 maal per nacht voorkomen. Proximale hemicranie moet anders behandeld worden dan clusterhoofdpijn. Deze aanvallen zijn gevoelig voor o.a. Indocid suppo's die tot de groep van pijnstillers (NSAID) behoort.

2. Spanningshoofdpijn (tension headache)

Spanningshoofdpijn ontstaat vaak door de 'over'spanning van de dwarsgestreepte spieren. Deze spieren trekken aan het hoofd, waardoor er een soort 'band om het hoofd' gevoel ontstaat. Deze spanningshoofdpijn kan ook direct veroorzaakt worden door stress, angst, depressie, vermoeidheid, emotionele conflicten (school, werk, relatie), en onderdrukte vijandigheid. Het hoeven vaak niet eens altijd grote problemen te zijn, ook de gewone dagelijkse beslommeringen kunnen reeds de spierspanning verhogen. Spanningshoofdpijn kan ook door een verkeerde houding veroorzaakt worden.

De hoofdpijn is niet kloppend, maar eerder duwend van karakter. Aanvankelijk is er een pijn die zich in het gebied van het achterhoofd bevindt. Bij verdere verkramping van de hoge nekspieren zal het pijngebied zich over het hoofd naar de voorzijde (voorhoofd en slaapstreek) uitbreiden. Dit kan enkelzijdig en dubbelzijdig gebeuren. Vaak raken ook de ogen (vermoeide ogen, druk op de ogen, weinig licht aan de ogen verdragen) betrokken bij spanningshoofdpijn. De aanvallen hebben een voorkeur voor de periodes tussen 4 tot 8 uur en van 16 tot 18 uur. Ook deze hoofdpijn is niet te onderschatten en kan ook chronisch zijn. Deze groep patiënten is eigenlijk bijna nooit hoofdpijnvrij.

Naast de verkramping van de spieren gaat men er tegenwoordig ook van uit dat de serotoninebalans tijdens een aanval verstoord is. Serotonine is een stof die door het lichaam geproduceerd wordt om allerlei lichamelijke functies te verrichten. Het speelt een rol bij het gedrag, de stemming, de eetlust, slaap, geheugen en het leren. Serotonine speelt ook een rol bij de samentrekking van vaatwanden (vasoconstrictie). Te sterke vasoconstrictie leidt tot vaatvernauwing, waardoor hoofdpijn, zoals spanningshoofdpijn kan ontstaan. Stress geeft een vermindering van de serotoninespiegel in de hersenen, wat een vorm van depressie meebrengt.

Bij een depressieve toestand zijn ook spiegels van endorfines afgenomen. Endorfines zijn lichaamseigen morfines, die als neurotransmitter (chemische boodschappers die de communicatie tussen zenuwcellen verzorgen) fungeren. Ze werken op de eerste plaats pijnonderdrukkend, maar zorgen ook voor een gevoel van gelukzaligheid of euforie. Endorfinevermindering maakt de mens gevoeliger voor pijn.

De behandeling van spanningshoofdpijn is in beginsel preventief d.w.z. gericht op het voorkómen van hoofdpijn door de patiënt te leren de uitlokkende factoren te beïnvloeden. De patiënt dient te leren om stress beter te hanteren en de mogelijke uitlokkers te leren kennen. Om risicogedrag te veranderen moeten ongezonde leefgewoonten in kaart worden gebracht. Hoe besteed ik mijn tijd beter? Hoe reageer ik op eisen, bijvoorbeeld vanuit het gezin of het werk? Ook vaker sporten in de buitenlucht wordt aanbevolen.

Ontspanningstraining (relaxatietherapie, yoga) is gericht op spierontspanning en op een betere huiddoorbloeding van alle lichaamsdelen. Hoofdpijnpatiënten hebben vaak gespannen kaken, opgetrokken schouders en nekpijn. Bijna de helft van de hoofdpijnpatiënten heeft tevens last van stijve nekspieren. Deze stijfheid, die vaak ook de schouder- en in mindere mate de kauwspieren betreft, kan vaak op relatief eenvoudige wijze worden behandeld met het dagelijks gebruik van een verwarmingsdeken op de nek- en schouderspieren. Door de warmte ontspannen deze spieren zich geleidelijk, een proces dat weken tot maanden kan duren. Het resultaat is vaak een vermindering van de frequentie en soms ook van de intensiteit van de hoofdpijn.

Cognitieve therapie (Cognitieve = bewuste en onbewuste verwerking van prikkels) legt de nadruk op de gedachten en overtuigingen die iemand belemmeren om problemen op te lossen. Negatieve denkgewoonten worden onder de loep genomen en er wordt getracht deze om te bouwen tot meer positieve, constructieve denkgewoonten. Door de veranderingen in de neuronale circuits zal ook het gedrag, de houding veranderen en zal de persoon zich meer ontspannen voelen. Irrationele gedachten worden vervangen door rationele alternatieven. De instelling dat alles perfect uitgevoerd moet worden, is zo'n irrationele gedachte.

Biofeedback is gericht op het zich bewust worden van de lichaamsfuncties en deze te leren beheersen. De methode maakt gebruik van apparatuur die lichaamssignalen kan versterken en zo zichtbare of hoorbare informatie geeft over bepaalde lichaamsactiviteit (hartslag, bloeddruk, spierspanning, hersengolven, enz.). De biofeedback gaat ervan uit dat men deze signalen kan beïnvloeden en zo de lichaamsactiviteit kan reguleren.

Medicamenteuze behandeling kan door het geven van angstwerende middelen als Xanax en eventueel van antidepressiva.

3. Symptomatische tractie inflammatoire hoofdpijn

Bij deze vormen van hoofdpijn ligt een organisch lijden aan de basis.
Het kan hier gaan om:

• hoge bloeddruk
• bloedvatlijden, soms met trombose of embolieën (bloedvatverstopping)
• hersenaneurysmata (uitstulping slagader)
• arterioveneuze malformaties (misvormingen met betrekking tot een slagader of ader)
• een hersentumor
• hersenvochtcirculatiestoornissen
• posttraumatische hoofdpijnklachten (na een letsel, slag of stoot)

Aangezichtspijn of trigeminusneuralgie

is een aandoening die meestal voorkomt op wat oudere leeftijd. De pijn treedt meestal op aan voorhoofd, één wang of onderkaak, waarbij de pijn kan doortrekken tot de neusvleugel, bovenlip of ter hoogte van de tanden. Minder frequent kan er ook pijn optreden rond een oog. De pijn komt meestal in korte, heftige, scherpe messteekpuntige aanvallen. Deze pijnaanvallen zijn zo hevig dat zij soms tot suïcidale neigingen (neiging tot zelfdoding) kunnen leiden. De pijn treedt nagenoeg éénzijdig op in het gebied van de nervus trigeminus of drielingzenuw (dit is de vijfde hersenzenuw). De pijn wordt vaak uitgelokt door aanraking van de neus bij wassen of scheren, eten en praten en dat worden nagenoeg onmogelijke activiteiten.

De typische aangezichtspijn is goed te herkennen aan de korte felle pijnscheuten die verschillende keren achter elkaar optreden en dan opeens verdwijnen. Atypische aangezichtspijn heeft wat vagere kenmerken en is een gemene, diepzeurende pijn die langer aanhoudt en soms continu aanwezig is.
Er zijn verschillende oorzaken van aangezichtspijn zoals bijv. een gezwel in de buurt van de drielingzenuw. Ook kan deze pijn een symptoom zijn van multiple sclerosis. Het is aan de arts om specifiek uit te maken welke oorzaak verantwoordelijk is voor de aangezichtspijnen.
Vaak is er sprake van een "vasculaire loop"of slagaderlijke druk op de aangezichtszenuw. De zenuwen hebben normaal een dikke beschermende laag myeline, een soort ivoorkleurig vet dat als isolatie dient en voorkomt dat signalen van de ene zenuw naar de andere "overspringen".

Bij T.N.-patiënten echter is de myeline beschadigd of afwezig. Bij het stuk in de overgang naar de hersenstam is er via MRI-opnames vaak te zien dat de bocht van de vaten veel strakker is dan normaal. Als op die plaats een bloedvat op de zenuw drukt, ontstaat er een probleem in de isolatie. Daardoor kan er verkeerde informatie in het zenuwstelsel doordringen. Op de plaats van de compressie is er dan immers voor de prikkels die mogelijkheid om over te springen naar andere vezeltjes, waardoor er een teveel aan signalen tegelijk binnen komt in het zenuwstelsel, wat vertaald wordt als pijn. De prikkel wordt dus versterkt. Die druk op de zenuw noemen we neurovasculaire compressie.

Bij de Jannetta operatie wordt getracht deze neurovasculaire compressie op te heffen. Onder narcose wordt het bloedvat dat voor de druk zorgde, verplaatst. Om te voorkomen dat het terugschiet, wordt er een zacht, 'teflon' kunststof kussentje geplaatst tussen deze slagader en de zenuw zelf, zodanig dat de pijn dan verdwijnt. Men noemt deze behandeling een microvasculaire decompressie; ze gebeurt volgens een techniek van Peter Jannetta, Neurochirurg te Pittsburgh (USA). Iemand met atypische aangezichtspijn mag in principe deze operatie nooit ondergaan.

Een andere behandeling is o. a. een opwarming van de knoop van de aangezichtszenuw door middel van radiofrequentie. Deze techniek is meer specifiek aangewezen als de aangezichtspijn een uiting van multiple sclerose is.
Het spreekt voor zich dat men eerst en vooral moet zoeken naar de oorzaak vooraleer men tot een succesvolle behandeling kan overgaan.

Terug naar Artikels